综合医院里的临终关怀
2007-12-14
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综合医院里的临终关怀
———— 妇科肿瘤病房和ICU的人类学观察
张庆宁 卞燕
摘要：需多学科跨学科合作研究的临终关怀研究，医学界、社会科学界关注略多的是独立的临终关怀医院或病区，对仍以治疗为主的综合医院，尤其是肿瘤病房和ICU患者的临终关怀缺乏应有的关注。笔者通过对北京某三甲综合医院妇科肿瘤病房和ICU的观察，以及对中国临终关怀发展历程的文献梳理，得出以下结论：一、中国的临终关怀肇始于舶来的西方医学，医学界、社会科学界不断地反思、找寻适合本土化的临终关怀实践。二、临终关怀事业的发展需要政府政策、制度的支持。三、临终关怀研究、服务需要跨学科之间的合作。
关键词：临终关怀 妇科肿瘤病房 ICU 医学伦理学 人类学
一、引 言
“临终关怀” 一词由英文Hospice转译而来，其原意为“收容院”、“救济院”、为僧侣所设的“招待所”、“安息所”。1967年英国护士桑德斯（Cicell Saunders她创办了世界著名的临终关怀机构(ST. Christopher s' Hospice)，之前她在长期从事护理工作的晚期肿瘤医院中，目睹垂危病人的痛苦，决心使垂危病人在人生旅途的最后一段过程得到需要的满足和舒适的照顾。自此，世界上许多国家和地区开展了临终关怀服务实践和理论研究。尽管临终关怀机构的最初的本原是医疗照护机构，但是因临终关怀事关生死，不同文化背景下的生死哲学各有差异，对于临终照护所关注、触及到的层面也不尽相同。因此，当前世界各国学术界对于“临终关怀”一词的涵义，仍未达成完全一致。在Taber’s Cyclopedia Medical Dictionary中将hospice解释为：“是一种多种学科协作完成的安息性照护与支持性服务，以满足终末期病人及其家属的生理、精神、社会和经济上的需要。这种照护可由临终关怀中心提供。”世界公认权威性的美国国立医学图书馆出版的《医学主题词表》对hospice的解释是“对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施。” 台湾学者的定义是：安宁疗护是针对临终病患的照护，以社区、医院或安宁机构等多种模式，致力于缓解各种身、心、社会与灵性上的痛苦，其目的在于提升生活品质与平安而宁静的死亡。 大陆地区的学者基本认可以下对临终关怀的解释：“所谓临终关怀，是一种照护方案，与医生或社区中的巡回医护协会互相配合，为垂死的病人及其家属提供缓和性和支持性的照顾——这个方案的重点是着重于死亡前病人病痛的控制及死亡后家属情绪的支持。因此，实施的基础是以全天候的照顾为原则，整个家属都包含在团队服务的范围之内”。 由以上诸多定义可以看出，尽管在不同区域、不同的文化背景之下对临终关怀的阐释具有不同的面向，但是以医疗照护为基本指向，临终关怀涵盖了如下基本要素：
1、 临终关怀服务的对象：身患绝症而以治愈为导向的治疗不再有效的临终病人及家属。
2、 临终关怀服务的目的：通过提供舒适服务，以维护病人尊严，提升病人临终阶段的生命品质。
3、 临终关怀服务的方式：专业的护疗方案，包括疼痛控制、心理护疗等身、心具备的护疗，其根本为提供专业的、胜于“治疗”（cure）的“关怀”（care）。
笔者认为，世界各国、各地区国情和文化背景不同，临终关怀的哲学基础和具体做法不同，但由医生、护理人员、人文社会学科学者(如心理学家、人类学家,社会学家等)、社会工作者、志愿者等人员组成的临终关怀团队，能结合各个学科的优势，对临终病人及其家属提供身心的照护。因此临终关怀不仅仅是单纯的医学实践，而是一项需要多学科共同合作完成的社会事业。对临终者的医学关怀是临终医学或善终医学服务的主要内容。临终医学包含着危重症急救医学和善终医学两个分支。 危重症急救医学和善终医学既有联系又有区别，两者处理的都是处于临终状态的病人（危重症急救医学的病人有可能转向康复）。就区别而言，首先是服务对象的区别，危重症急救医学救治的是现代医学有望治疗的临终病人；而善终医学关注的则是现代医学治愈无望的临终病人。二是从病程上来看，危重症急救的病人一般病程短，未到临终期；善终医学处理的病人是迁延缓慢到临终期。三是两者的医学目的不同，危重症急救医学的最终目的在于解除生命危象，恢复生命质量；善终医学则意在减少生命危象，消除不适，减轻病痛，改善生命质量。四是医疗实践的科室不同，危重症急救医学主要应有于急诊科、ICU、CCU、临床各科，善终医学理想的医疗场所应该是专门的临终关怀医院或病区。
目前医学界、社会科学界关注较多的是独立的临终关怀医院或病区，对仍以治疗为主的综合医院的临终关怀缺乏应有的关注。以临终医学对危重症急救医学和善终医学的分类为起点，笔者对北京某三甲综合医院妇科肿瘤病房（所应对的病人大部分属临终医学之善终医学范围）和ICU（属临终医学之危重症医学范围）做人类学式的考察，以临终医学、人类学与医学伦理学跨学科的视野切入，从医院、医生和护理人员的角度探析中国综合医院对临终者的医学关怀实践和临终关怀思想。
二、妇科肿瘤病房的观察
妇科肿瘤病房收治的病人一般分为两类，一类是患葡萄胎、绒癌等症的病人，以目前的医疗手段，基本上能达到百分之百的治疗，因为治愈希望大，在治疗过程中病人都会全力以赴配合治疗。这一部分病人一般都能康复出院。一类是常见的妇科恶性肿瘤，包括宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌等。宫颈癌占女性生殖系统恶性肿瘤的首位，发病年龄一般在50岁左右，但是目前患者年轻化趋势明显，20—30岁患者增多。卵巢癌的发病率仅次于宫颈癌，居女性恶性肿瘤的第二位。但因卵巢癌致死者，却占各类妇科肿瘤的首位。卵巢癌患者年龄偏大，多在60—70岁。目前也有年轻化的趋势，50多岁的患者人数也有增加。乳腺癌发病年龄以40—60岁居多数，约占全部乳腺癌患者的75%，其中又以45—49岁(更年期)和60—64岁为最多。
临终癌症病人80%会经历疼痛，控制疼痛，将所有的痛苦症状减轻到最低是首要的。笔者所考察的妇科肿瘤病房收治的病人以卵巢癌患者居多，其次是宫颈癌患者。住院患者大多是重末期病人，由于癌细胞扩散，给病人身体和心理带来极大的痛苦。对于晚期癌症的控制，世界卫生组织建议使用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛三阶梯止痛疗法。 人类学关于疼痛的研究表明，疼痛是高度复杂的生理心理过程，痛苦的程度并不在于受伤的程度，痛苦更多受心理因素与社会文化环境的影响。人类学关注疼痛问题的核心是：慢性疼痛本来就是人生经验的一部分，而人生经验是根植于文化的。要理解个人的身体、自我、意义与人际关系四者交缠连结的意义以及人际互动过程中行为特征的变化，必须从整体社会文化的转型着手切入。 终末期患者因个体差异、性格因素、家庭支持、经济因素等综合原因，在生命最后阶段的心态和表现迥异。上海医科大学肿瘤医院收集10例晚期癌症自杀病例（1985——1994年）进行分析，分析发现引起病人自杀的原因有三项：一、剧痛4例，疼痛难忍，夜不能寐。二、严重化疗反应，即严重腹胀不适4例。三、严重精神痛苦2例，丧失治疗信心，怕人财两空，影响家庭子女的生活。 据该妇科肿瘤病房护士长介绍，该病房也有患者割脉自杀，或者跳楼自杀。曾有一位病人要家属推轮椅到病房外散步，中途找借口把家属支开，自己前往卫生间，将卫生间内陶瓷质地盛放香皂的小盒摔碎，割脉，后被发现，获得及时抢救。也有患者趁家属、护士疏忽之际，自己爬上医院大楼顶层，跳楼自杀。当然也有部分女性在清醒地意识到自己大限将至之后，积极安排、设计如何度过最后的时光。
在减轻病人疼痛的同时，妇科癌症病房需要满足病人的基本生活护理需求，包括皮肤护理、身体清洁、保持身体形象，保持尊严等。有医生的研究结果显示，曾打算自杀的病人之所以选择自杀，是因为他们患了慢性的、继续恶化的神经系统疾病而其中疼痛并不是主要的；对于他们更重要的是尊严的丧失，行动自由的丧失，重要关系的丧失和目的的丧失，以至生命的无意义。 这也说明了职业健康护理者需要懂得比技术更多的东西，和病人有效的交流是其中的核心。有效的交流需要职业健康护理者做到几件事：注意倾听，认同理解病人病患感觉的重要性，和乐意尝试发挥人的想象力尽可能地通过病人的眼睛看世界。根据重末期病人心理的特点和心理需求，如害怕成为家人的累赘和负担；害怕失去自主能力而任人摆布；害怕孤独；舍不得放下亲人等。医院会定期向护士讲授和病人沟通技巧的课程，要求护士和病人有更多的沟通交流。
根据英国圣克里斯多弗临终关怀医院的工作经验，临终关怀团队（Team for Hospice Care）人员的组成包括临终关怀医生、临终关怀护士、临终关怀护理员、临终关怀心理医师、临终关怀社会工作者、临终关怀药剂师、临终关怀营养师、临终关怀理疗师、临终关怀志愿者（义工）、神职人员以及临终患者家属（既是服务对象，又是患者的主要关怀者）。在我国，神职人员则除了在具有宗教信仰的临终患者提出要求的特殊情况下发挥作用，神职人员一般不列为临终关怀团队的常规设置。 该妇科肿瘤病房护士长在多年对重末期病人的护理实践中发现，有宗教信仰的病人更能坦然地面对死亡。在有宗教信仰的患者中，信仰基督教和佛教的患者居多，也有少部分穆斯林患者。信仰基督教的患者通常会有教友前来看望，教友们一起诵读《圣经》，为患者祈祷。信仰佛教的患者会经常放听念佛机放送的佛教音乐。穆斯林患者的家属代替患者早晚做礼拜。对于这些有宗教信仰的病人的宗教行为，在不打扰其他病人的情况下（病房条件有限，一般是三个病人一间病房，处于临终期的病人转入双人病房），病房都采取默认态度。医院对于是否允许有宗教信仰的患者在病房内举行宗教仪式活动并无明确的规定，可以认为，默认病人在病房内举行的宗教信仰仪式活动是病房医护人员变通的结果。
重末期病人在身体极度衰竭，进入最后临终期之后，病人基本上处于昏迷状态，无能力参与决定自己的临终治疗，其治疗方式是医生和家属商议的结果。此时，医生发病危通知书给家属，并且询问家属意见，在病人临终时刻是否对实施创伤性抢救，创伤性抢救措施包括上呼吸机，切开气管等。病人家属对临终病人最后时刻的治疗采取什么态度呢？北京市朝阳门医院临终关怀病区对1992—2002年度十年间1142名病案的分析结果显示，在1000例病人家属中，对病人的治疗采取顺其自然态度的占47%，采取重视态度的占48.2%，各近半数,有4.18%的病人家属放弃对病人的治疗。这表明有越来越多的人持顺其自然的态度，对死亡的惧怕心理减轻，对危重病人不强求给予继续的无效治疗和抢救。
就病人家属在病人最后时刻是让其安静地去世，还是进行创伤性抢救治疗这一问题，该妇科肿瘤病房的护士长给我们讲述了一个至今令她记忆深刻的病人。病人是一位三十二岁的女记者，患宫颈癌，两年病程，最终死亡。病人丈夫是一个外国人，两人有一个两岁大的孩子。病人住进该病房时已病情已处于重末期，癌细胞全身骨转移，压迫腿神经，腿部疼痛难忍，住院半年多时间内，长期依靠安定抑制疼痛，后期依靠每天注射300毫克吗啡（医用最大剂量），同时口服其他类止痛药物缓解疼痛。疼痛最难忍时，直接要求医生对其实施安乐死，并且用头撞墙。但是在疼痛过后，意识清醒时，和医生、护士有很好的交流，表明自己一定好好配合治疗，请求医生救救自己。在临终期是否对其实施创伤性抢救措施这一问题上，她的外国丈夫和她母亲、姐姐的意见相左，文化冲突就此发生。丈夫主张在治疗中不要让妻子有任何的痛苦，在最后的时刻安静离开。母亲和姐姐要求在生命垂危时刻也要不惜一切代价进行抢救。最终，在一次又一次反复见识了病人的痛苦之后，在双方艰难地沟通之后，母亲和姐姐改变了最初的想法，决定让病人顺其自然离开人世，不做创伤性抢救治疗。
该妇科肿瘤病房的护士长一再强调，临终关怀病房是一种专业的以关怀护理为主的病房，而妇科肿瘤病房还是以治疗为主的病房，加之护士、患者比例不均，对重末期病人的关怀做得不如专业的临终关怀病房。笔者也发现，其实护士在妇科肿瘤病房多年的护理实践中，已经形成了一套朴素的临终关怀思想和一套逐步完善的临终病人护理工作流程，只是由于治疗为主的病房特性而无暇将其整理、立规成文，医院也没有明确的制度支持为临终病人提供系统、专业的临终关怀。而这正是综合医院提供临终关怀服务制度性问题的关键所在。从提供医疗服务的功能上讲，综合医院是以治疗为主的医疗机构，因而未对处于需要临终关怀期的病人提供专业的临终关怀服务。
就提供临终关怀服务的机构而言，根据不同国家、不同区域、不同的医疗政策，提供临终关怀服务的机构也不同。以美国为例，临终关怀的机构有医院中的临终或缓和病房、临终关怀小组、附属于医院中某单位的临终关怀病床；附设于护理之家的临终关怀病床；独立的临终关怀院及病人的家中。这些机构的运作，一般有三种模式：一是以社区为主的模式：通常为独立的临终关怀院，多与当地医院签有合约而具有支援的床位或医师，其主要焦点为提供急性医疗出院后的照护机构或居家照护。二是以医院为主的咨询模式：在综合医院，患慢性病的临终病人分散于各肿瘤或一般内科病房中，由多学科组成的专业团队提供咨询、会诊与访视，这也叫床位分散的模式，出院后由医院的居家照护部门追踪管理或提供转介与居家服。三是以机构为主的临终关怀模式：某些医院附有专门设置的临终关怀病房，其照护的焦点是处理在家中不易做到的疼痛与其他症状的控制。通常当疼痛或困扰症状被控制或病情较稳时，病人也可以出院。
中国目前建立的临终关怀机构可以分为三类：一是独立临终关怀院，指不隶属于任何医疗护理或其他医疗保健服务机构的临终关怀服务基地。规模多为中小型，服务项目包括住院临终关怀服务、家庭临终关怀服务和日间临终关怀服务，多设立相应的分支机构。北京松堂关怀院是其中较有代表性的。二是附设的临终关怀机构。指在医院、护理院、养老院、社区保健站、家庭卫生保健服务中心机构内设置的“临终关怀病区”、“临终关怀病房”、“临终关怀单元（病室或病床）”或“附属临终关怀院”，这是目前我国最常见的临终关怀机构。如北京朝阳门医院临终关怀病区。三是家庭型临终关怀，是指病人住在自己家中，由病人家属提供基本的日常照护，并由临终关怀组织提供常规的病人和家属所需要的各种临终关怀服务。通常是由从事社区医疗服务的社区医院来开展家庭型临终关怀服务。李嘉诚基金会实施的全国宁养医疗服务计划，在全国各地的重点医院共建立17所宁养院，坚持“贫困、癌痛、免费、家居”的服务方针，争取癌痛病人全程无痛，也属此列。
比较美国与中国临终关怀的机构，会发现两国都致力于建立社区服务为主的服务机构、独立的临终关怀机构以及综合医院建立临终关怀病区。美国与中国临终关怀机构不同的一点是美国建立了“以医院为主的咨询模式”，即前文提到的在综合医院，“患慢性病的临终病人分散于各肿瘤或一般内科病房中，由多学科组成的专业团队提供咨询、会诊与访视，这也叫床位分散的模式，出院后由医院的居家照护部门追踪管理或提供转介与居家服务。”这一服务模式的优势在于整合综合医院的团队力量，为临终病人提供专业的临终关怀服务。而目前除专门设立临终关怀病区的综合医院之外，中国大部分的综合医院都没有专门的临终关怀服务。笔者所考察的这所综合医院也属此列。但正如前文所强调，没有制度的支持，不能代表没有临终关怀的理念与实践。从对医护人员和病人沟通的重视，到充分肯定宗教信仰对临终病人的支持作用，医护人员也在积极地反思以医学关怀为主的临终病人治疗、护理实践。该妇科肿瘤病房对于那些有过自杀行为或自杀倾向的病人，除严格护士交班程序外，还和家属反复交待，防止病人自杀。针对有过自杀行为和有自杀倾向的病人所采取的一项新措施是主治医生请心理科医生前来会诊。该医院的心理科成立不久，就已承担对重末期病人心理照护的责任。这也再次印证了笔者的观点，从现实的医疗实践来看，综合医院有能力、也有意识地逐步组成多学科合作的专业团队为临终病人提供咨询、会诊服务。
在肯定综合医院为临终关怀做出探索性的努力的同时，笔者也发现由于医生和护士在医疗实践中身份的不同，致使二者分工不同、角色不同、甚至等级的不同，也造成了医生和护士之间有时缺乏有效的合作。其结果是无形间忽视了病人的实际需求。心理科的医生前来会诊，由妇科肿瘤病房的主治医生和心理科的医生沟通、交流，有针对性的对病人做出治疗，这个医疗诊断的过程中医生与医生之间技术、知识、信息交换的过程，由于医生——护士的主从地位决定了护士没有资格到参与到其中。实际上，在日常护理中，护士和病人之间的关系要较医生和病人更为密切。艾略特．弗雷德森的研究认为，开展病人保健工作的职业是围绕医生的工作进行组织，并在医生直接控制之下。护士、药剂师、实验技术人员、理疗人员等职业反应了他们在医学处于从属地位的四个特征：第一，他们在卫生职业中所运用的技术知识需得到医生的批准；第二，他们的工作一般是辅助，而不是取代医生开展诊断和治疗的基本技能；第三，他们的大部分工作是在医生的“要求”下发生的，“医嘱”给他们提出工作要求，所以他们的地位低于医生；第四，医生是各类卫生人员当中最具声望的群体。 普遍认为护士只是医生的助手，她们所能做的只是执行医生的医嘱，在关怀照顾病人中她们只是医生言听计从的助手或部下，而没有能力在关怀照顾病人的问题上作出决策。不少学者对这种看法提出了怀疑，认为在医疗护理工作中，医疗与护理是既有合作又有分工的两个专业，护理当然要根据诊断、治疗进行，但不等于说护理工作没有相对独立性，在如何护理病人问题上，应该由护士作出决策，进行组织安排。因此，护理与医学、护士与医生应是不同学科之间平等的分工合作关系，而不是主从关系。护理作为一种从属职业，其发展不应受到医学专业的限制。 这也引发人们重新界定、探究医学伦理学和护理伦理学知识范围。关于此，在属临终医学之危重症医学范围的ICU，笔者的体会更为深刻。
三、ICU的观察
ICU是英文Intensive Care Unit的缩写，中文译作“加强医疗病房”或“重症监护室”。 ICU往往需要先进的医疗仪器装备和人员配备，代表着医院的最高综合抢救能力和护理水平。其监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标志。ICU分为综合ICU和专科ICU，综合ICU 主要收治对象是：一、严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；二、需要心肺复苏者；三、某个脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭或多脏器衰竭者；四、重症休克、败血症及中毒病人；五、脏器移植前后需监护和加强治疗者。专科ICU如心脏重症监护室CCU（Coronary Heart Disease Care Unit ），呼吸系统重症监护室RCU（Respirometric Care Unit），肠胃系统重症监护室IGCU(Gastroenterology Care Unit )，新生儿重症监护室NICU（New Born Care Unit），妇产科重症监护室OGCU(Gynecologic Care Unit )。笔者考察的是综合ICU，该医院称作“加强医疗病房”
ICU是危重病人集中抢救和严密检测的场所，病房设计有特殊的要求。该医院ICU呈“门”字形，病房中央设中心监护台（又称护士站），心电监护仪、病房监护系统、电脑、医嘱打印机、电话都位于此处，在此可以直接观察所有监护的病床。病房中挂着一个白板，记录病人姓名，症状及每个病人负责医生的姓名，病症的名称用英文书写。该ICU共有15张病床，考虑到东西方对数字的文化禁忌，没有设置4号、13号和14号病床。单室病房使用推拉门，还有四张病床是开放式的，用挂帘隔成单室，这样就有一定的空间便于抢救。所有的病房、病床都正对着中心监护台。病床边的设备有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。和普通科室不同的是在ICU里工作的人员，除了具备厚实的医学基础理论知识，有较丰富的临床经验，应变能力强，还必须熟练掌握各种复杂仪器的操作。
对于笔者而言，考察ICU的经历是场文化冲击，语言（医学术语）、设备、科技、病床上插满了各种管的生命体征时刻变化的危重病人等等都是全新的。进入ICU这生死交汇的空间里，心情是既敬畏、眩惑，又有一些被威嚇。人类学家格尔茨对于社会及文化系统的定义为：在某一层次上，个人使用信仰，表现符号及价值观等字眼所形成的架构去定义世界，表达感情，做出判断；另一层次上，互动行为的进行过程，其持续方式称为“社会结构”。“文化”是意义的交织集合，人类用以诠释其经验及指示行为；“社会结构”是行为的表现形式，亦是实际存在的社会关系网。 据此，如果将医院视为一个复杂的社会，拥有一个共同的文化价值观，贯穿整体体系的话，那么ICU便也可视为一个小的文化体。其拥有一致的目标、价值观，即尽力挽救病人生命。医院工作人员的社会角色是多层分工，并且各司其职。每个工作人员的职责都定义的非常清楚，个人的头衔、工作部门都标示于随身携带的名牌上。人类学对医院组织的研究表明，作为一种组织形态的医院，详解其结构化的组织方式、等级模式，都需要持续观察医院组织的日常文化过程。 下面笔者将对ICU护士的日常工作和角色做出描述和分析。
该院ICU士共有28名护士，其中护士长1人，教学老师1人，这28名护士根据排班情况，再分为四个护理小组，小组的人员并不固定，每次排班排在一起的人组成一个护理小组。护理小组的组长一般都具有四到五年的工作年资，由她带领四到五名ICU护士以及各地医院前来进修的的护士负责病房12小时或白班或夜班的护理工作，由组长决定分配护士当日负责护理的病人。新到ICU工作的护士，每人指定一个年资较高的护士（师傅）带教，由师傅带教学习一年以后方可独立承担护理工作。在带教的一年里护士除了熟练掌握基本护理技能之外，她们必须学习熟练操作各项医疗仪器。ICU的护士不仅要具备多学科医疗护理及基础急救技术和理论，而且能对危重病症做出迅速判断，并能熟练配合医生或独立进行心肺复苏操作。所以，护士所承担的特定职责都是经过高度的技术训练，而且随着医疗新设备的不断更新、引入，ICU的护士总是要汲取最新的科技新知并且保持旺盛的求知欲。
ICU护士的职责包括给予病人和家属情绪上的支持和鼓励；照顾病人的起居卫生；察觉病人的病情变化并处理之；使用各种特殊设备；施行静脉注射，注意流入和流出液体量，将针管插入或拔出等。下面以一个上白班的护士十二小时(7：30——19：30)的工作流程对ICU护士的职责做详细说明：
1、 7：30到岗。与夜班护士交接班，夜班护士口头说明病人情况，查阅夜班护士填写的护理记录表。
2、 8：00大接班。大接班是指医生交接班后，医生查房诊断，向护士讲明该日治疗方向。大接班之后开始晨护，主要是病人生活护理，包括面部清洁、口腔护理等病人身体清洁工作。
3、 9：00输液。ICU的患者多采用深静脉插管，同时可进行各种液体和药物的输入。由于病情复杂，对不同的药物及液体的输液速度有严格的要求，多用输液泵、微泵和微量输液器准确控制在规定的时间内，将药物和液体输入病人体内。有些药物要求每小时内均匀输入，甚至每小时输注10毫升，护士要经常检查输液情况，调整输液速度。帮病人翻身，规定两小时帮助病人翻身一次，。
4、 10：00量体温，皮肤护理，防治褥疮发生，临终病人大多呈恶液质，身体消耗显著，缺少足够的脂肪组织托垫突出的骨骼，很容易发生褥疮。
5、 11：00午饭。护士之间换班吃饭，如看护1、2床的护士护理病人先由3、5床护士同时看顾，1、2床护士一小时吃饭时间过后，换3、5床护士出去吃饭。
6、 12：00口服药服用。吸痰，根据病人情况，每半小时到两小时一次。
7、 13：00肠胃营养药物输给，帮助病人翻身。
8、 14：00晚护。内容同晨护，让病人采取舒适的卧位，为病人和家属创造舒适的环境，避免引起家属不必要的散心和疑虑。
9、 15：00——15：30家属探视。向家属说明病人病情。
10、 16：00 口服药服用。
11、 17：00医生查房，和交班医生交接工作，护士听从。
12、 18：00测体温，抽血
13、 19：00翻身，记录病人液体出入量，填写护理记录表格。记录表包括三部分：一是护士的检测行为记录，包括量体温，输液等，二是病人血液、体温、口腔等变化，三是总记录，记录在护士检测的最后时刻病人的身体特征。记录表格方便接班护士清楚病人身体的变化状况，是与交班时口头交待同样重要的一项任务。
14、 19：30 交班。
浏览ICU护士工作流程，十二小时高强度的工作，不仅是对护士体能的挑战，也是对护士心理的挑战。部分ICU护士会出现不同程度的心理疲劳现象，造成ICU护士心理疲劳的因素包括环境因素和生理因素。ICU内有各种监护仪，监护仪的警报声，病人痛苦的呻吟；另外一方面，患者的病情复杂、变化快，可能突发呼吸、心脏骤停，护士经常处于高紧张的状态，唯恐观察处置不周而延误抢救时机。一位在该ICU工作一年半护士向笔者吐露自己一年半工作经历中心态的变化：真的是越干越害怕，刚开始因为对各种仪器并不熟悉，反正是在学习操作阶段，也敢于积极尝试，经历越多以后反而越害怕，如果仪器操作不熟练、失误，带来的后果真是让人后怕。由于ICU高强度、快节奏的工作氛围，长期在ICU工作，必然会造成身体的疲惫、过劳、疾病。该ICU的教学老师向笔者说道，在ICU工作十年，是特别有成就感，尤其是通过医生、护士的合作努力将病人抢救过来时，但是在ICU工作的护士永远都是最累的。我们在ICU工作五六年以上的护士，好几位都患有腰椎间盘突出症。
社会学的研究认为医院是一个“陌生人照顾陌生人的场所”，病人既是医疗照顾的对象，也是医疗服务的消费者。器械式的医疗作业方式是医学科技发展的结果，对于病人治疗的机械化，是以疾病表现在各式各样医疗器械所记录下来的生理反应作为治疗的主体。 同时医院作为一种科层化体制之内的组织形态，其主要组成成员医生和护士的行为必须要符合组织的规定和要求，这是其最基本的工作准则。但是由于医生和护士在医疗实践中的分工不同，二者在合作的过程中，也会产生内在的矛盾和张力。从在学校学习护理专业知识一开始，医学教育对其定位就处于医生的从属地位，在做好对病人基本生活护理，与病人沟通交流的同时，护士被要求严格执行医嘱，时刻观察病情发展，及时与医生沟通。由于ICU的特殊性，病人的生命体征随时都会发生变化，因此护士在遵从医嘱，并实施病人护理的过程中显得格外的小心。医嘱一般是两种：一种是文字医嘱，以前是手写，现在改为电脑机打医嘱，护士依据文字医嘱执行护理操作。另一种是口头医嘱，当病人情况突然发生变化时，情势危急，护士依医生口头医嘱处理病人，但是要求护士保留注射药品、液体外包装，在抢救结束后，再将口头医嘱补充为文字医嘱。也正是由于ICU工作环境的特殊性，即面对病人出现危急情况时要做出迅速的应急反应，护士在关怀照顾病人时，越来越多地需要在没有医生具体指令的情况下做出决定，这无疑是对由医生、医院管理人员直接控制护理保健的传统提出了质疑，这也成为护士、护理学找寻独立身份的一项有力现实。
通过对ICU的考察，笔者认为，属临终医学之危重症医学范围的ICU，无论在工作方式、急性临终关怀护理上，都有自己独特的组织运行方式。仅仅从追究医生、护士伦理道德的角度探讨ICU医生、护士的医疗实践，显然不能做出有力的分析，人类学、社会学视野下对医院组织研究的分析，更有助于剖析临终关怀问题的实质所在。
四、结 论
通过以上对妇科肿瘤病房慢性临终病人和ICU处于急性临终期（仍有可能康复）病人临终关怀的考察。笔者得出以下结论：一、中国的临终关怀肇始于舶来的西方医学，医学界自身在不断地反思、找寻适合本土化的临终关怀实践的同时，愈来愈认识到以临终医学、临终护理学为主的临终关怀服务需要由医生、护理人员、人文社会学科学者、社会工作者、志愿者等人员组成的临终关怀团队，多学科通力合作，对临终病人及其家属提供完整的身心的照护。二、临终关怀事业的发展需要政府政策的支持和鼓励。我国并未将临终关怀医院与一般综合性医院在政策上予以区分，而是也同样遵守国家、省市、地区对于综合性医院的一般卫生和医疗规定，到目前为止还没有专门的有关临终关怀机构的政策和管理法规。以治疗为主的综合医院有能力、也有意识地逐步组成多学科合作的专业团队为临终病人提供咨询、会诊服务，整合医院的力量提供临终关怀服务，还需要制度上的支持。三、在有利、尊重、公正、的生命伦理学原则下 ，探寻医生、护理人员的伦理道德需要从人类学、社会学对医院组织研究的整体视野关注医院的制度存在、医生和护理人员的行为方式。
(张庆宁：中国人民大学社会与人口学院2005级博士研究生
卞 燕：北京卫生学校教师)
注释：
1.关于hospice一词的中文译法，大陆、台湾和香港各不相同。在大陆，“临终关怀”一词的正式采用始于1988年天津医学院临终关怀研究中心的建立。台湾译为“安宁疗护”或“安宁照顾”。香港译作“宁养服务”或“善终服务”。
2.李向东主编：《护理与临终关怀》，北京医科大学、中国协和医科大学出版社，1998年，第17页。
3.杨克平等：《安宁与缓和疗护学：概念与实务》，台北：华杏出版公司，2000年，第29页。
4.崔以泰、黄天中：《临终关怀学——理论与实践》，中国医药科技出版社，1992年，第13页。
5.柯斌铮、邹兆钟、陈克铭《临终关怀 临终医学 善终医学三者辨析》，载《临终关怀与安乐死曙光》陈蕃、李伟长主编，中国工人出版社，2004年，第4页。
6.马双莲、丁玥主编：《临床肿瘤护理学》，北京大学医学出版社，2003年，第181页。
7.温志大：《走向天堂——人类死亡探秘与临终关怀 》， 四川人民出版社 2000年，第315页。
8.张笠云：《医疗与社会——医疗社会学的探索》（第三版）台北： 巨流图书公司，2004年，第51页。
9.沈守雨：《抗癌治疗 临终关怀与安乐死》，载《临终关怀与安乐死曙光》陈蕃、李伟长主编，中国工人出版社，2004年，第51页。
10.【美】图姆斯：《慢性病患和医学的目的》（代序），《病患的意义——医生和病人不同观点的现象学探讨》，邱鸿钟、陈蓉霞、李剑译，青岛出版社，2000年，第11页。
11.孟宪武：《中国临终关怀工作的开展及其前景》，《肿瘤防治杂志》，2003年1月第10卷第1期，第20页。
12.郭浩明、郑庆斯、郑建东：《北京市朝阳门医院临终关怀病区1992——2002年度病案分析》，《中国卫生事业管理》，2003年第7期（总第181期），第422页。
13.庄孔韶主编：《临终关怀需求调查报告》，中英性病艾滋病防治合作项目，2002年，第12页。
14.李嘉诚基金会：《最后一道风景》，汕头大学出版社，2002年，第2页。
15.【美】威廉．科克汉姆：《医学社会学》（第7版），杨辉、张拓红译，华夏出版社，2000年，第210页。
16.Carpenter, Mick: The subordination of nurse in health care: Towards a social divisionapproach ,in Gender, work , and medicine, E.Riska and K.Wegar (eds).London:Sage.1993,pp95-130.
17.Geertz,Clifford: The Interpretation of Cultures. New York: Basic Books,1973.
18.Susan,Wright:‘Culture’ in anthropology and organizational studies, Edited by Susan Wright, Anthropology of Organizations, Routledge, London and New York, 1994.
19.王平、李海燕：《死亡与医学伦理》，武汉大学出版社，2005年，第124页。
20.张笠云：《医疗与社会——医疗社会学的探索》（第三版）台北： 巨流图书公司，2004年，第251页。
21.翟晓梅、邱仁宗主编：《生命伦理学导论》，清华大学出版社， 2005年，第52 页。 |
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